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投保人上了三者险,事故造成他人重伤需赔偿20万元,保险公司拒赔其中部分,理由是条款中有免责规定
2011-04-01 10:32
来源:北方网

  王某的货车投保了商业第三者责任险。其间该车发生交通事故,造成刘某重伤,法院判决王某赔偿医疗费20万余元。王某赔偿后向保险公司索赔,后者告知他20万余元中含“非医保用药”5万余元,此部分不予赔偿,原因是在保险条款中,规定了“保险公司按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。那么,保险公司是否应当赔偿“非医保用药”部分的医疗费呢?请看本市一些法律界人士对此问题的认识。 击水律师事务所律师吕慧宾、王会权

  保险公司明确说明与否都该赔

  虽然保险公司在合同条款中约定了“保险公司按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”,但其并未对该条款作出明确的说明,也没有采取任何提示引起王某的注意,故应根据我国《保险法》第十七条规定,依法认定该免责条款无效。

  另外,根据《保险法》第十九条规定,保险公司作出的免除自身应承担的义务或者排除对方应享有权利的条款无效。可见,该条款约定保险公司只是“按照国家基本医疗保险”标准进行赔偿,这样的约定剥夺了被保险人享受更多理赔事宜的权利,并免除了保险公司自身这部分本应该依法承担的赔偿义务,故此类格式条款无效。退一步讲,即便是保险公司做了说明和提示,保险公司仍应赔偿“非医保用药”。这是因为,《保险法》第三十条规定:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。” 西青区人民法院法官林瑞华

  保险公司应当赔偿“非医保用药”

  保险公司“不予赔付”的条款,对救助受害者不利。医院根据伤者的病情决定用药情况,特别是在急救阶段不会考虑所用药物是否是医保用药;而在伤情稳定阶段,医院向伤者告知使用医保用药或非医保用药的情况也不普遍。在第三方受害者不知情的情况下,保险公司拒赔“非医保用药”的费用于情于理不符。而作为投保人的王某,投保的目的是分散赔偿责任,降低自身损失。在第三方受害者接受治疗过程中,他也不可能掌控受害者医疗用药情况。综上,使用“非医保用药”与保险合同条款相悖,应视作无效。 天津工业大学文法学院副教授陈正华

  “不予赔付”是条款中隐藏的陷阱

  商业保险公司的性质决定了其行为模式是实现利润最大化。“非医保用药不予赔付”是在保险条款中隐藏的陷阱,损害了投保人和第三人的利益。交通责任保险以保障受害人迅速获得赔偿为目的,其理赔显然没有区分是否医保用药的必要。一般来说,治疗疾病需用何种药物是由医生根据伤者的病情而定,伤者及被保险人无法决定,因此保险公司仅以药物属自费用药为由拒赔难以成立。

  但是,在实践中应当避免可能导致受害人过度治疗的情况――本来医保药物能够治好的,也倾向于使用昂贵的非医保药物,产生一些不必要的医疗支出,导致医疗资源的浪费。如何解决这一问题?我建议,原则上应当判定由保险公司承担治疗事故伤害所花费的全部医疗费。个案中如果有明显滥用非医保药物的,可适当减轻保险公司的赔付责任,但“明显滥用非医保药物”的举证责任应当由保险公司承担,从而实现保险公司、投保人和第三人的利益平衡。




 

 
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